Der National Health Service: Immer noch Europas kranker Mann?

Artikel veröffentlicht am 22. Dezember 2003
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Artikel veröffentlicht am 22. Dezember 2003

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Der britische National Health Service (NHS) ist das letzte Gesundheitssystem in Europa mit einer Struktur aus grauer Vorzeit. Denn in good old England trennt man sich nur schweren Herzens von den alten Gewohnheiten.

Für die britische Labour Party war die Gesundheitspolitik immer ganz einfach: Der NHS war das beste vorstellbare System und versagte nur aufgrund von Unterfinanzierung. Sogar nach der Modernisierung der Labour-Politik durch Tony Blair blieb diese fixe Idee unverändert, weshalb die Regierung während ihrer ersten Amtszeit in nie dagewesenem Umfang öffentliche Mittel in den NHS stopfte (sein Budget ist heute um fast die Hälfte höher als 1997). Erst jetzt, nachdem sechs Jahre verschwenderische Ausgabenpolitik wenig vorzeigbare Ergebnisse gebracht haben, revidiert Labour diesen Ansatz.

Die Gesundheitsausgaben sind von 6,8% des BIP im Jahre 1997 auf 8% in diesem Jahr gestiegen und werden 2007 9,5% des BIP erreichen. Dennoch ist die Steigerungsrate der Krankenhausaktivität von jährlichen 4% Mitte der neunziger Jahre auf jetzt weniger als ein Prozent gefallen. Die Befürchtung, dass das Mehr an Geld eher durch Forderungen nach höherer Bezahlung aufgefressen würde als dass die Kapazitäten verbessert werden, hat sich bewahrheitet. Gehaltserhöhungen haben zwischen einem Drittel und zwei Fünfteln der neuen Mittel verbraucht. Die Zahl der Verwaltungsangestellten der NHS ist inzwischen höher als die Zahl ihrer Betten.

Die Trennlinie in der Labour Party verläuft jetzt in etwa zwischen Abgeordneten des linken Flügels (mit ihrem de-facto-Kabinettschef Gordon Brown), die glauben, dass weitere gigantische Investitionen, kombiniert mit zentralen Leistungszielen aus dem NHS ein erstklassiges Gesundheitssystem etablieren können und einer Reformerelite an der Parteispitze, die auf der Notwendigkeit struktureller Liberalisierung besteht, um so eine Auswahlmöglichkeit für Patienten anzubieten und Wettbewerb zwischen verschiedenen Gesundheitsanbietern zu erzeugen.

Das ironische daran ist, dass die vernichtendste Widerlegung von Browns statischer Sicht der Dinge aus seiner Heimat Schottland kommt. Dort ist das Budget des NHS mit £ 1300 pro Kopf um 21 Prozent höher als in England und der Anteil der öffentlichen Gesundheitsausgaben am BIP ist mit 8,7 Prozent einer der höchsten der entwickelten Länder. Was daraus folgt, schockiert: Die Wartezeiten für ambulante Patienten haben sich von 41 Tagen im Jahr 1997 auf heute 56 Tage erhöht; die Wartezeiten in den Notfallambulanzen haben sich zwischen 1998 bis 1999 auf 40 Stunden verdoppelt; und die durchschnittlichen Kosten von Unfall- und sonstigen Notfällen wie auch von operativen Eingriffen haben sich im selben Zeitraum um 30 bzw. 39 Prozent aufgebläht.

Eine begrüßenswerte Neuerung in der Politik der Major-Regierung was die Einführung eines “internen Marktes” im Gesundheitssystem, in dem die Hausärzte Budgets zugeteilt bekamen, mit denen sie von den Krankenhäusern Leistungen für ihre Patienten einkaufen konnten. Dies setzte für die Krankenhäuser einen Anreiz, effizient zu arbeiten und im Ergebnis stieg die Produktivität des NHS fünf Jahre lang an. Dann kam die Labourregierung mit ihrem Gesundheitsminister Frank Dobson, der ein so dirigistisch denkender Linksausleger ist, dass er bis an sein Lebensende glauben wird, dass der NHS keine Probleme hat, die sich nicht mit mehr Steuergeld lösen lassen. Der interne Markt wurde wieder abgeschafft, und die Produktivität des Gesundheitswesens begann steil abzufallen, ein Prozess, der immer noch nicht umgekehrt wurde.

Als diese Dummheit erkannt wurde, führte Labour unter Dobsons reformistischere Nachfolger Alan Milburn und John Reid den internen Markt in Form der Primary Care trusts (PCTs) wieder ein. Diese verwalten inzwischen drei Viertel des Geundheitsbudgets des Landes. Die PCTs, von denen es ungefähr 300 gibt, schließen mit den Krankenhäusern Verträge, die diejenigen Belohnen, die hohe Leistung zu niedrigen Kosten bieten. Alain Enthoven, Gesundheitsökonom in Stanford, der den internen Markt für die Konservativen entworfen hat, betrachtet dieses neue System als „eine Erweiterung“ seiner ursprünglichen Idee.

Während die PCTs eher das Wiederaufleben einer alten Politik sind, sind die sogenannten „foundation hospitals“ etwas ganz neues. Die Idee ist, die NHS-Krankenhäuser von der Kontrolle aus Whitehall [Sitz der britischen Regierung, Anm. d. Übers.] zu befreien – angefangen bei den leistungsbesten „Drei-Sterne“-Kliniken. Wie in Skandinavien könnten die Krankenhäuser die Entlohnung ihrer Beschäftigten festlegen, sich eigenverantwortlich spezialisieren und erweitern, ja sogar Geld bei privaten Kapitalmärkten leihen – sie wären aber gleichzeitig noch landesweiten Standards und der Aufsicht durch eine Regulierungsinstanz unterworfen. Verantwortlich wären sie einer Art lokal gewähltem Verwaltungsrat.

Doch dank der Opposition der Besitzstandswahrer des öffentlichen Sektors, sind diese Reformen bis zur Sinnlosigkeit verwässert worden. Die „Foundation Hospitals“ werden einer noch größeren Regulierung ausgesetzt sein als gewöhnliche Krankenhäuser. Ihre Möglichkeit, Löhne festzusetzen, wird begrenzt sein; die Zahl der Privatpatienten, die sie aufnehmen dürfen, wird gedeckelt werden. Dies wird die finanzielle Abhängigkeit von der Regierung erhalten und sie weniger dem Wettbewerb aussetzen. Kredite werden sie nur bis zu einer bestimmten Höchstgrenze aufnehmen können, die von der neuen Audit-Kommission zum Gesundheitswesen festgelegt werden wird.

Es soll nicht verschwiegen werden, dass alternative Modelle ihre Schwäche haben. Die amerikanische Privatkrankenversicherung bietet die besten Standards der Welt, lässt aber 40 Millionen Menschen ohne Versicherungsschutz. Solidarversicherungssysteme dagegen erzeugen Arbeitskosten, die Firmen von Neueinstellungen abhalten, was zum Teil erklärt, weshalb Frankreich, Deutschland und Österreich eine höhere Arbeitslosigkeit als Großbritannien haben. Nichtsdestotrotz werden Labours Verschwendung öffentlicher Mittel und die nur zaghaften Reformen zum Scheitern führen. Das einzig gute daran ist, dass die nächste konservative Regierung dann die Möglichkeit haben wird, endlich die Stellung des NHS als Monopolanbieter von Gesundheitsdienstleistungen zu beseitigen.

Die skandinavischen Erfahrungen zeigen, dass selbst bei hohen staatlichen Mitteleinsatz radikale interne Reformen nötig sind, um ein nationales Gesundheitssystem überlebensfähig zu machen. Die halbherzigen Versuche, die Labour zur Rettung des National Health Service unternimmt, werden sein endgültiges Ende nur hinauszögern können.